高額 療養 費 支給 申請 書。 健康保険高額療養費支給申請書

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(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。

ただし、誕生日が月の初日の場合は除きます。

70歳未満の方で、入院・通院がある例 医療機関等 受診(入院)期間 自己負担額 合算の可否 A病院入院 4月20日~4月30日 70,000円 21,000円以上のため合算可能 B病院通院(眼科) 4月1日 15,000円 同一医療機関・同一診療科の外来支払額の合計が21,000円以上のため合算可能 4月5日 10,000円 C病院通院(歯科) 4月10日 10,000円 21,000円未満のため合算不可 Q6:年に4ヵ月以上高額療養に該当するときは、自己負担限度額が減額されると聞いたのですが。

住民税非課税の人が申請できる「限度額適用・標準負担額減額認定証」 自己負担割合が1割の人で、世帯全員が住民税非課税の世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請することができます。

場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

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高齢受給者証や限度額適用認定証の提示により、支払う自己負担額が限度額までとなったときでも、同じ世帯で支払った自己負担額を合算した額が限度額を超えている場合は高額療養費が支給されますので、お住まいの区の区役所保険年金業務担当での申請をお願いします。 マイナンバーが確認できるもの(マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーの記載された住民票写し など)• 入院期間が2ヵ月にまたがる場合は、診療月ごとに提出いただき、月毎に自己負担限度額を超えた金額が払い戻されます。 保険証、 医療機関等の領収書• 回答 申請できます。 (健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。 派手でうるさいおばちゃんではないです 犬好き! 他にも医療機関等の領収書が求められる場合もありますので、医療に関する領収書は全て大切に保管しておきましょう。